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【保险纠纷】买了不赔医疗险纠纷全揭露

2020-06-12 阅读(6418)
【保险纠纷】买了不赔医疗险纠纷全揭露

林姓业务员拿着住院医疗终身健康险DM向张先生说:「这张保单有理赔住院医疗保险金、住院回诊保险金,只要住院开刀就有赔啦!」张先生一听业务员说只要住院开刀就能赔,心想不错就买了。

「2015年底我因为右腹股沟疝气手术,想申请手术理赔金,才发现这个手术根本没在保单规定的手术项目。」张先生因此火气难消,觉得被保险公司骗了。

王小姐去年4月买医疗险,6月因膀胱结石开刀,出院后向保险公司提出理赔申请却遭拒,原来王小姐病历上记载着「尿流量减少约半年」,显见该病症投保当时就已存在。王小姐备感委屈,因为她根本不觉得自己是带病投保。

民众投保医疗险最容易遇到理赔纠纷。残废等级认定是医疗险理赔中常见的争议项目之一。想要把可能发生的庞大医疗费用转嫁出去,除了定期检查之外,买对保险也很重要。

 

金融纠纷 保险理赔居冠

其实,像张先生及王小姐这样买了保险,却得不到理赔的纠纷案件多不胜数。邻近台北车站的金融消费评议中心,每天都有来自各地的民众申请评议,其中寿险类的理赔争议案,就属医疗险居冠,而医疗险的前3大争议则为:理赔金额认定、残废等级认定、手术认定。

金融消费评议中心主委兼总经理张冠群说,全世界的金融纠纷中,「保险理赔」都是最多,这是因为医疗险的保险契约条款非常複杂,即便消费者投保时有10天审阅期,但消费者看了保单条款,多数也是一知半解。

金融评议中心主委张冠群说,申请医疗险理赔必须备妥诊断证明、护理纪录等文件。金融消费评议中心每週上午提供免费谘询,有相关问题的民众都可前往询问。2步骤维护自身权益。

「对于医疗险承保範围、商品属性以及理赔,消费者的认知经常与保险契约条款规定存在落差。」张冠群分析医疗险理赔争议的3大主因,包括保险公司没把保险契约定义清楚,造成这样解释也行、那样解释也行;其次寿险业务员没能清楚向保户说明;第3,保户自身错误认知,自以为都能赔。

所幸金管会保险局近年对寿险公司的医疗险保险契约条款规定愈来愈明确,也趋于一致性,如残废等级认定、特定手术项目範畴、重大疾病定义等,而早年卖的医疗险,则要求以利于保户权益来解释保险契约条款,目的就是要减少争议。

为避免买了保险却不保险,以下即针对医疗险理赔争议前3大:理赔金额认定、残废等级认定及手术认定,提出常见纠纷状况及评议结果,提供民众买医疗险时的参考。

 

案例一:理赔金额 实际就诊为準

纠纷状况:陈先生买了防癌定期险附约和防癌终身健康保险附约,之后罹患鼻咽癌,因进行放射性治疗造成骨头坏死,分别在2家医院各进行高压氧30次,共60天的治疗。

但寿险公司理赔天数却只有12天,寿险公司不理赔原因在60天的高压氧门诊治疗,只有12次有实际挂号的健保纪录,所以只理赔12天的保险金共3万6千元(1天理赔金3千元)。

评议结果:门诊指的是病人至医院求诊,与医院是否收挂号费无关,寿险公司不能以保户复健治疗没有付挂号费,认定求诊医治不是门诊。

凡同一种疾病治疗只会在健保卡注记1次,并非用注记次数来认定就医门诊次数。以陈姓保户高压氧治疗来说,健保卡注记1次疗程,可分4至6天,因此30天高压氧治疗,在健保卡注记次数上仅7次和5次。基于以上2个原则,陈姓保户可获另外48天的理赔金共14万4千元。

保户必知:张冠群分析,陈姓保户买的防癌险附约保单条款指出,经诊断确定罹患癌症,并在保单有效期间内于医院接受必要的门诊治疗,寿险公司须依照投保契约(陈先生是日额3千元)给付「癌症门诊医疗保险金」。

虽保单契约条款并没有明确定义门诊,但依据保险解释应利于保户的前提,保户还是可获理赔。未来保户若碰到类似情况,记得要争取自己的权益。

 

案例二:残废认定 确认保单条款

纠纷状况:林先生在2014年初发生车祸,造成右髋关节粉碎性骨折,经过医院诊断后表示无法复原。林先生曾于1995年向保险公司买终身寿险并附加死亡以及残废给付附约,保额合计约62万元。

他在2015年10月向寿险公司提出残废给付理赔,但寿险公司回覆,他的情况与保单契约中残废等级程度的规定不符,所以不赔。

评议结果:医师表示,林先生因车祸且经医院治疗后,右髋关节呈现脱臼状态,丧失原有功能,属永久无法复原,根据保险残废程度与保险金给付表的规定:一下肢髋、膝及足踝关节中,有一大关节永久丧失机能者,属第8级残,残废给付金按给付比例为保额的30%。林先生因此获约18万元残废给付金。

保户必知:捷安达保经董事长吴鸿麟说,遇到寿险公司拒赔,第一步先要看清楚保单契约的理赔範围;第2要寿险公司出具不理赔书面资料,包括如何认定、根据保险契约条款的哪一条等,莫用口头形式询问;第3向寿险专家或金融评议中心谘询,确保自身权益。

张冠群则指出,从2015年8月起,残废等级从原本的11级75项改为11级79项,新增4项并修改9项定义,惟新版残废等级仅适用新推出保单,另1年期定期险能採取「从新从优」原则,旧保单仍依照原本保险契约。因此保户得特别关心保单条款所载明的残废等级表。

由于残废理赔涉及医疗专业判定、被保险人主观认定,有时双方认定相差1级,给付金额就可能相差数10万元。而现行残废等级的认定上,保险公司通常会针对保户主观陈述部分,以客观事证,包括急诊、住院过程的病历、护理纪录、门诊追蹤病历、术前术后X光片等检查结果加以审核,以确认保户的体况,是否符合残废等级。也因此建议保户申请理赔时,文件一定要齐全,若遇争议时,记得要求业者提供不理赔书面资料。

 

案例三:手术认定 釐清门诊理赔

纠纷状况:刘先生1996年买了1张新住院医疗保险附约,并在2010年因左侧输尿管结石併发肾水肿,去医院门诊进行体外震波碎石治疗。刘先生认为寿险公司应该给付的理赔金,包括住院给付金、手术医疗金、手术倍数给付金合计11万元。

但寿险公司回覆,手术时间是2010年,提出给付申请却在2015年,早已超过2年的请求权限,且保户投保的新住院医疗保险附约保单,并不理赔非住院接受的治疗手术。

评议结果:据保险法第65条明文保险契约的权利,自请求日起经过2年不行使消灭。又根据民法第144条规定,时效完成后,债务人得拒绝给付。加上刘姓保户左侧输尿管结石併发肾水肿,属门诊治疗且未住院,不属该保单的承保範围,所以保险公司不须理赔。

保户必知:吴鸿麟提到,刘先生主张的理赔金额,并没有仔细对照所买的新住院医疗保险附约保单条款,这是一般保户会疏忽的地方,特别是对于「理赔项目」,大家一定要看清楚,哪一些情况有理赔、哪些情况则无,否则不易申请到理赔。

举例来说,如果是没有住院的门诊手术也会给付保险金,条款内一定会特别列出「门诊手术医疗保险金的给付」说明,所以如果看到条款内的保险範围只出现「『住院』诊疗」字样,代表门诊手术不予理赔。这部分是保户一定要特别注意的重点。当然,选择有门诊手术医疗保险金给付的医疗险,较有保障,因为医疗技术愈来愈进步,很多过去需要住院的手术,如今都在门诊即可解决,像是治疗白内障通常只要门诊手术更换水晶体即可。

发生事故必看 残废程度与保险金给付表

残废险的保单条款内都会载明「残废程度与保险金给付表」,保户发生残废的理赔金就是根据此张表而来。因此,若发生事故时,一定要将此表拿出与受伤程度做对照,才知道保险公司的理赔是否合理。

残废程度与保险金给付表。

另外,还要特别注意「住院」的定义:被保险人经医生判断其疾病或意外必须入住医院,且正式办理住院手续,并确实在医院接受诊疗者。也就是,医疗险的住院理赔,由条款定义可知,须满足下列3项条件:

    需为医师诊断必须住院正式办理住院手续确实在医院接受诊疗
住院天数的认定,须为「必要性住院」,如果保户该出院而不出院,要求自费住院,保险公司将不予理赔。若因意外导致残废,申请保险给付而出现纠纷,记得要求业者提供不理赔书面资料。

常见的争议出现在对住院天数的认定,例如有些疾病健保仅给付3天,而病患住院3天后,经医生评估可出院,病患要求自费继续住院2天,此时医疗险,除了理赔前3天的住院保险金,后2天可能会因「非必要性住院」而不理赔。

张冠群强调,保户申请医疗理赔时,要把所有单据準备齐全,包括诊断证明、护理纪录,特别是「护理纪录」会详细记载住院必要性与必要天数等,这对保户申请医疗给付相当重要。

住院诊疗给付 保单例示:

第7条保险範围:「住院」诊疗。第8条住院日额保险金之给付:被保险人于本契约有效期间内,因第7条之约定而「住院」诊疗时,本公司按其实际「住院日数」依下列约定给付「住院日额保险金」。

 

门诊手术给付(无住院)保单例示:

第19条门诊手术医疗保险金的给付:被保险人于本契约有效期间内,因第3条之约定且经医师诊断必须接受门诊手术治疗且已接受手术者,本公司按「住院医疗日额」的1倍给付「门诊手术医疗保险金」。

 

解析:

如果没有住院的门诊手术给付保险金,条款内必会特别列出「门诊手术医疗保险金的给付」说明,所以若看到条款内的保险範围只出现「住院」诊疗字样,代表门诊手术不予理赔。

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